Перитонит — хирургическая тактика

В своей работе применяем признанные и широко используемые в современной клинической практике основные принципы комплексного лечения перитонита, включающие:

• интенсивную предоперационную подготовку, направленную на стабилизацию гемодинамических нарушений, коррекцию нарушений гемореологии и водно-электролитных нарушений, декомпрессию верхних отделах ЖКТ
• экстренное оперативное вмешательство при адекватной анестезии, включающее широкую лапаротомию, устранение источника перитонита, эвакуацию экссудата, тщательную санацию и адекватное дренирование брюшной полости, декомпрессию ЖКТ
• многокомпонентное послеоперационное лечение, направленное на коррекцию гомеостаза путем интенсивной инфузионной и корригирующей терапии, обеспечивающей антибактериальный, детоксикационный, иммунокорригирующий эффекты, ликвидацию водно-электролитных, гемодинамических, белковых и др. нарушений, восстановление функционального состояния органов и систем.

Следует отметить, что объем и насыщенность представленного лечебного комплекса всегда вариабельны и зависят от многочисленных индивидуальных характеристик заболевания, присущих каждому пациенту: возраст, вид основной хирургической патологии, распространенность процесса, продолжительность заболевания и фаза перитонита, нарушения функционального состояния органов и систем жизнеобеспечения, выраженность физиологических расстройств, характер сопутствующей соматической патологии и т.д.

После установления диагноза распространенного перитонита и определения показаний к проведению экстренного оперативного вмешательства пациентам с имеющимися нарушениями со стороны органов и систем жизнеобеспечения проводили предоперационную подготовку на протяжении в среднем 2-4 часов в зависимости от степени выраженности имеющихся расстройств.

До начала интенсивной корригирующей терапии проводим декомпрессию желудка с его промыванием, катетеризацию мочевого пузыря для почасового контроля диуреза, катетеризацию центральной и периферической вены для осуществления инфузионной терапии. С целью купирования болевого синдрома осуществлялось внутримышечное введение наркотических или ненаркотических анальгетиков, спазмолитических средств. Антибактериальная терапия до операции предусматривала парентеральное введение максимально допустимых доз антибиотиков широкого спектра действия в ряде случаев в сочетании с антианаэробными срествами. Устранение гемодинамических расстройств, нарушений гемореологии и гомеостаза проводилось путем внутривенных инфузий плазмозамещающих коллоидных и кристаллоидных растворов, препаратов крови, симптоматических средств. Объем инфузионной терапии колебался в пределах 1,5 −3 литров. С целью подготовки больных к проведению наркоза и последующего оперативного вмешательства проводим премедикацию с введением транквилизирующих, анальгетических и парасимпатолитических препаратов.

Абсолютное большинство пациентов оперированы в первые часы от момента установления диагноза под эндотрахеальным наркозом. Пациентам с имеющимися противопоказаниями к ЭТН и высоким риском наркоза операции проводили под эпидуральной или спиномозговой анестезией.

Оперативное вмешательство осуществляли через срединный лапаротомный доступ, протяженность которого зависела от локализации первоисточника перитонита, распространенности и выраженности воспалительного процесса в брюшной полости. При наличии в брюшной полости большого количества экссудата до проведения ревизии проводилась эвакуация содержимого с помощью электроотсоса. После установления хирургического источника перитонита осуществляли его устранение по общепринятым в настоящее время принципам, не вызывающим принципиальных разногласий у хирургов. В случаях невозможности радикального удаления источника перитонита осуществляли наружное дренирование очага гнойной инфекции с надежным его отграничением от свободной брюшной полости.

Санацию брюшной полости осуществляли путем её промывания антисептическими растворами в объеме от 4 до 10 литров в зависимости от выраженности и распространенности гнойно-воспалительного процесса. Для адекватной деконтаминации брюшинной поверхности и обеспечения эффективной санации проводили максимально возможное удаление из всех отделов брюшной полости гноя, фибрина, некротизированных тканей, крови, внутрипросветного содержимого ЖКТ и т.д. При явлениях пареза ЖКТ, травматичности выполняемых манипуляций при удалении первоисточника и санации брюшной полости выполняли блокаду корня брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки 0,25% раствором новокаина, подогретого до 36⁰С.

Брюшная полость дренировалась одно-двухпросветными силиконовыми дренажами диаметром не менее 1 см, введенными через отдельные разрезы вне лапаротомной раны в самых низких точках отлогих мест возможного скопления перитонеального экссудата с учетом положения тела больного после операции. Количество и локализация установленных дренажей варьировали в зависимости от распространенности, топографических особенностей и выраженности гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. В среднем вводилось от 3 до 5 дренажных трубок.

Пациентам, оперированным в токсическую и терминальные фазы распространенного перитонита, а также в случаях ликвидации нарушений целостности кишечной трубки (наложение анастомозов, ушивание повреждений и т.д.) осуществляли декомпрессию кишечника путем интестинальной внутрипросветной интубации с наружным дренированием. Преимущественным методом являлась назогастроинтестинальная интубация (НИИ) в связи с относительной простотой технического исполнения и отсутствием необходимости вскрытия просвета ЖКТ.

Относительными противопоказаниями к НИИ являются выраженные нарушения и заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы (бронхиальная астма, пневмонии, эмфизема легких, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность), а также выраженный спаечный процесс верхнего этажа брюшной полости; абсолютными — опухоли, рубцовые стриктуры, выраженные костные деформации носоглотки, варикозное расширение вен пищевода. В таких случаях вариантами выбора является интестинальная интубация через гастростому, концевую илеостому, колостому.

При завершении оперативного вмешательства отдавали предпочтение глухому герметичному ушиванию брюшной полости с установкой в ряде случаев проточно-промывной дренирующей системы в подкожную клетчатку лапаротомной раны. При необходимости осуществления в послеоперационном периоде программированных санаций брюшной полости лапаротомная рана ушивалась путем наложения съемных швов на кожу.

Послеоперационный период в условиях отделения реанимации и интенсивно терапии включал многокомпонентное лечение, направленное на коррекцию параметров гомеостаза, ликвидацию водно-электролитных, гемодинамических, белковых и др. нарушений, восстановление функционального состояния органов и систем путем проведения насыщенной инфузионно-корригирующей терапии, использования методов поддержки (замещения) функции органов и систем, массивной антибактериальной, детоксикационной, иммунокорригирующей терапии и др.

М.В.Кострова