Алгоритм работы врача мануального терапевта при цервикокраниалгиях

Тетерин Д.А.

В данной статье представляется алгоритм работы мануального терапевта при цервикокраниалгиях. Цель данной статьи оптимизация работы врача и повышение диагностической ценности проведенного обследования. Подобные алгоритмы уже приводились и ранее в журнале доказательной медицины для врачей «Consilium-Medicum», однако, в них не был рассмотрен вариант цервикокраниалгий. А этот вопрос, по нашему мнению, является краеугольным в лечении мануальной терапией. Так же приводится анализ причин отказов в лечении мануальной терапией (МТ) в Центре мануальной терапии Министерства здравоохранения Российской Федерации (ЦМТ МЗ РФ) в период с 1 сентября по 1 декабря 2001. В этой статье даны строгие противопоказания к проведению МТ по рентгенологическим признакам и по данным мануальной диагностики.

В работе врача мануального терапевта одной из основных жалоб, предъявляемых больными, является головная боль или боль в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в голову (цервикокраниалгия). В современной литературе уже рассматривались алгоритмы действий врача при болях в позвоночнике (Consilium-Medicum Том2 № 12-200)и при головных болях (Consilium-Medicum Том1 № 2 1999). В данной статье нам хочется представить алгоритм работы врача мануального терапевта при возникновении жалоб на головную боль неясного генеза (немигренозного характера) или цервикокраниалгию.

Цель данной статьи — оптимизация работы врача и повышение диагностической ценности проведенного обследования, которые являются следствием проведенного исследования. На данных Центра мануальной терапии МЗ РФ нами проанализирован поток больных за три месяца с 1 сентября по 1 декабря 2001 (1848 первичных обращений) направляемых на консультацию из районных поликлиник или пришедших на лечение самостоятельно с жалобами на головные боли и постарались понять причины отказа в лечении мануальной терапией (МТ).

За указанный период отказ в лечении МТ получили 41 человек, что составило 2,2% от общего количества первичных обращений (1848). Из проанализированных данных можно сделать следующие выводы:

• Средний возраст пациентов получивших отказ в лечении МТ составил 61 год.
• Старше 65 лет было 18 человек (44%).
• В возрасте 35-65 21 человек (51%).
• В возрасте до 35 2 человека (2%).

По поводу тяжелой соматической патологии (ИБС: стенокардия напряжения III ФК, артериальная гипертония 2, перенесенный острый инфаркт миокарда до 1 года, наличие перенесенного ишемического инсульта в анамнезе) отказ в лечении МТ получили 28 человека (68%), в том числе первичные и вторичные опухоли 3 человека (7%). Зачастую наши пациенты имели не одно, а несколько противопоказаний для проведения мануальной терапии.

По поводу наличия выраженного остеопороза в лечении МТ отказано 10 (25%).

По поводу психических заболеваний отказано 1 человеку (2%).

Из приведенных выше данных можно заключить, что отказ в лечении МТ, как правило, получают пожилые пациенты, старше 65 лет, с тяжелой соматической патологией и/или выраженной степенью остеопороза. В приведенной диаграмме мы постарались указать основные причины отказа в лечении МТ.

В результате, на первичном осмотре и консультации отказ в лечении МТ получили 2,2% процентов пациентов.

Необходимо отметить, что объем обследования и первичной диагностики в районных поликлиниках, которые направляют на лечение в ЦМТ МЗ РФ, далек от желаемого уровня и даже те данные, полученные в районных поликлиниках при обследовании, что предоставляют наши пациенты, зачастую, настолько некачественные или непрофессиональны, что не поддаются оценке или описанию.

В результате анализа полученных данных представляется алгоритм работы врача мануального терапевта при цервикокраниалгиях.

Номерами обозначены последовательность действий, который, на наш взгляд, является оптимальным, и будет способствовать наиболее полной и всесторонней оценке состояния здоровья пациента, что позволит установить правильный диагноз.

1. Отказ в лечении мануальной терапией (МТ) ввиду направления на лечение пациентов не страдающих болезнью опорно-двигательного аппарата. (Диагноз не соответствует профилю Центра мануальной терапии МЗ РФ). Отказ в лечении МТ обоснован преклонным возрастом пациента и наличием тяжелой соматической патологии, что может привести к негативным последствиям при лечении мануальной терапией, или наличием абсолютных противопоказаний к лечению мануальной терапией.

2. В процессе первичного осмотра и консультации вышеописанные проблемы не были выявлены и пациент в обязательном порядке направляется на рентгенологическое обследование. Результатом которого может быть выявление рентгенологический противопоказаний к лечению МТ, что ведет к отказу от лечения МТ (3) или необходимость в дополнительных методах визуализации, таких как МРТ или КТ (4).

5. После рентгенологической диагностики не выявлено противопоказаний к лечению МТ. Это дает возможность врачу начать курс лечения (12), если пациент не жаловался на головную боль или боли в шейном отделе позвоночника. При возникновении таких жалоб необходимым условием для начала лечения является проведение УЗДГ БЦАиВ или дуплексного сканирования БЦАиВ (7).

6. При выявлении аномалий в шейном отделе позвоночника или при рентгенологиченскиой картине, когда возможна травматизация одной из позвоночных артерий (ПА), необходимым является ультразвуковое допплерографическое исследование брахиоцефальных артерий и вен (УЗДГ БЦАиВ). Оно так же необходимо при возникновении жалоб на головную боль, головокружение или наличие неврологической симптоматики, которое сопряжено с цервикобрахиалгией, так как, при данном исследовании, достаточно часто можно обнаружить асимметрию кровотока по одной из позвоночных артерий, чаще правой, и иногда недостаточную компенсацию кровотока по другой позвоночной артерии (Мануальная терапия № 2 2001). При обнаружении асимметрии кровотока по одной из позвоночных артерий и/или обнаружении вертеброгенной зависимости кровотока по позвоночным артериям нами рекомендуется проведение пробного сеанса мануальной терапии с последующим контролем УЗДГ БЦАиВ, который должен быть произведен не позднее 30 минут после манипуляции на шейном отделе позвоночника. Это необходимо для визуализации результатов манипуляции. (Мануальная терапия № 2 2001).

7. При выявлении выраженной асимметрии кровотока по ПА или невозможности лоцировать одну из ПА необходимо проведение дуплексного сканирования БЦАиВ или отказ от лечения МТ на шейном отделе позвоночника.

8. При обнаружении в процессе дуплексного сканирования БЦАиВ выраженного атеросклероза или иных противопоказаний к проведению мануальной терапии (расслоение стенок артерии, атеросклеротическая бляшка на ножке, флотирующий тромб и др.) пациент должен быть направлен для консультации и лечения в другие специализированные учреждения.

9. При выявлении гипоплазии одной из позвоночных артерий или других аномалий развития БЦАиВ пациента необходимо направить на дополнительные методы визуализации, такие как КТ или МРТ с сосудистой программой для уточнения характера процесса и постановки диагноза. После проведения КТ, МРТ или других специальных методов визуализизации и выявлении противопоказаний к МТ пациент должен быть направлен в специализированные клиники для лечения основного заболевания.

10. При не выявлении противопоказаний пациент направляется к мануальному терапевту для продолжения курса лечения.

11. В случае когда пациент не предъявляет жалобы на головные боли или боли в шейном отделе позвоночника, а рентгенологическое обследование не выявило противопоказаний к лечению, курс мануальной терапии может быть проведен в полном объеме.

12. После лечения и консультации в специализированных или профильных учреждениях пациент может, при повторном обращении на консультацию, быть принят на лечение МТ при отсутствии противопоказаний, или в лечение МТ должно быть отказано при наличии противопоказаний к такому лечению.

13. При выявлении противопоказаний для лечения МТ после консультации в специализированных клиниках в лечении МТ должно быть отказано и пациент должен быть направлен для лечения в специализированные или профильные учреждения для лечения основного заболевания.

Хотим отметить что данный алгоритм не является окончательным и может быть как дополнен и расширен с учетом оснащенности клиники, так и сужен если техническое оснащение клиники не достаточно для проведения диагностики в полном объеме.

Однако, соблюдение данного алгоритма действий способно существенно облегчить выявление причин и диагностику возникновения цервикокраниалгий и головных болей неясного генеза у наших пациентов, а также существенно снизить риск осложнений после мануальной терапии. Это в свою очередь способствует снижению риска возникновения судебных разбирательств вследствие совершения врачебной ошибки.

В данной статье был представлен алгоритм и схема работы мануального терапевта при цервикокраниалгиях. Целью данной статьи мы ставили оптимизацию работы врача и повышение диагностической ценности проведенного обследования. Подобные алгоритмы уже приводились ранее в журнале доказательной медицины для врачей «Consilium-Medicum», однако, в них не был рассмотрен вариант цервикокраниалгий. А этот вопрос, по нашему мнению, является краеугольным в лечении мануальной терапией. Так же в статье производился анализ причин отказов в лечении мануальной терапией (МТ) в Центре мануальной терапии Министерства здравоохранения Российской Федерации (ЦМТ МЗ РФ) в период с 1 сентября по 1 декабря 2001. Были даны строгие противопоказания к проведению МТ по рентгенологическим признакам и по данным мануальной диагностики.

Литература

1. Ситель А.Б. Мануальная терапия «Русь» "Издатцентр«-Москва-1998. с45-62.
2. 2. Consilium-Medicum Том2 № 12-200 Диагностический алгоритм при болях в пояснице
3. 3. Consilium-Medicum Том1 № 2 1999 Головная боль: диагностический алгоритм
4. 4. А.Б. Ситель, М.А. Бахтадзе, Н.В. Сидорская «Головокружение, как симптом вертебрально-базилярной недостаточности при ротационной окклюзии позвоночной артерии.» Мануальная терапия № 2 2001 с28-36
5. 5. И.Р. Шмидт «Синдром позвоночной артерии обусловленный шейным остеохондрозом.» Мануальная терапия № 2 2001 с36-48
6. 6. А.Б.Ситель, В.М.Смирнов, А.Ю.Нефедов «К вопросу об эффективности различных лечебник техник в мануальной терапии» Мануальная терапия № 1 2001 с24-30
7. 7. Мари-Жозе Теиссандье Генеральный секретарь союза мануальной медицины стран Европы и Средиземноморья, Ницца, Франция «Частота осложнений после вертебральной манипуляции во Франции и Соединенных Штатах» Мануальная терапия № 4 2001.