Идеальный результат у больных супер - ожирением

Комбинированные операции.

Комбинированные операции получили широкое распространение в бариатрической хирургии в 90-х годах прошлого столетия. Данное обстоятельство объясняется значительным увеличением количества людей, чей вес превышает 170, 180 кг, а ИМТ > 45 кг/м2, у которых рестриктивные оперативные вмешательства уже не позволяют выйти из группы риска.
В основе данных операций лежит сочетание рестриктивного и шунтирующего механизмов. Первый заключается в резком уменьшении объема функционирующего желудка, путем удаления большей его части или прошивания сшивающим аппаратом и рассечения по линии скрепочного шва, второй - в исключении из пищеварения значительного участка тонкой кишки (разъединения желчи, панкреатического сока и пищевого комка). Таким образом, пациент во-первых, потребляет очень малое количество пищи и во-вторых, всасывание пищи и усвоение ее организмом происходит на очень небольшом участке тонкой кишки. Благодаря этому достигается выраженное и стойкое снижение веса, позволяющее даже больным суперожирением выйти из группы риска.

Показания к выполнению комбинированных операций:
1. ИМТ > 40 кг/м2 , при неэффективности рестриктивных операций, или невозможности соблюдения рекомендаций при выполнении рестриктивных оперативных вмешательств;
2. ИМТ > 45 кг/м2 , при наличии сопутствующих заболеваний;
3. ИМТ > 50 кг/м2 .

Операция желудочного шунтирования (Gastric Bypass).
Впервые резекция желудка с отключением из пищеварения значительного участка тонкой кишки с целью снижения избыточного веса была выполнена E.E. Masson в 60-х г. XX века. Более чем 35-летний опыт ее выполнения показал высокую эффективность данного метода лечения ожирения и отсутствие выраженных побочных эффектов в послеоперационном периоде.
В основе механизма снижения веса при выполнении данной операции лежат два компонента: 1) рестриктивный - резкое уменьшение объема функционирующего желудка, а значит и количества потребляемой пищи; 2) шунтируюший - выключение из процесса пищеварения значительного участка тонкой кишки, что позволяет еще больше уменьшить вес и длительно сохранять его на достигнутом уровне.

Существует несколько модификаций данной операции, однако вышеописанные принципиальные механизмы сохраняются при выполнении каждой из них.

Техника выполнения операции.
При выполнении желудочного шунтирования с помощью сшивающих аппаратов производится прошивание желудка с наложением скрепочного шва в горизонтальном или вертикальном направлении (в зависимости от модификации) и последующим рассечением по линии скрепочного шва, формируя, таким образом, "малый желудочек" объемом около 30 - 50 мл. На втором этапе выполняется пересечение тонкой кишки на расстоянии от 50 до 100 см от ее начала. После этого дистальный (дальний участок) анастомозируется (соединяется) с малым желудочком, а ближний участок тонкой кишки соединяется с дальним на расстоянии минимум 1,0 м от малого желудочка.

Операция желудочного шунтирования (GastricBypass)

Таким образом, желчь и панкреатический сок. Содержащие ферменты необходимые для переваривания и всасывания пищи встречаются с пищевым комком значительно позже, чем до операции, тем самым, выключая как минимум 1,5 м тонкой кишки из пищеварения. Различные модификации данной операции могут подразумевать, увеличение и уменьшение размеров <малого желудочка>, пересечение желудка в вертикальном или горизонтальном направлении, а так же значительное увеличение отключенного из пищеварения участка тонкой кишки, так что длина тонкого кишечника, где происходит всасывание питательных веществ, может составлять всего 2,0-2,5 м.

Желудочное шунтирование в модификации Hess

Данная операция получила широкое распространение вследствие относительно (по сравнению с другими комбинированными операциями) низкой выраженности побочных эффектов в послеоперационном периоде, так как для всасывания пищи оставляется довольно значительный участок тонкой кишки. В первые 2-3 года может наблюдаться дефицит витаминов, железа, микроэлементов, белков в организме. Для компенсации данных состояний достаточно курсовых приемов комплексных препаратов содержащие вышеперечисленные компоненты, и не требуется стационарного лечения.
На нашей кафедре данная операция выполняется как открытым способом (через разрез), так и лапароскопически (через проколы).

"Мини" желудочное шунтирование.

Операция <мини>желудочного шунтирования (Mini Gastric Bypass (MGB)) в последнее время получила широкое распространение в лечении больных ожирением в США. Операция, как и классическое желудочное шунтирование, относится к группе комбинированных операций, в основе которых лежат 2 механизма - уменьшение функционирующего желудка в размерах и уменьшение всасывания питательных веществ в тонкой кишке.

Однако при выполнении Mini Gastric Bypass (MGB) производится минимальная анатомическая перестройка тонкого кишечника. Выполнение данной операции сопряжено с относительно меньшим риском развития интраоперационных осложнений. Пациент в течение суток может покинуть стационар и через 2-3 дня приступить к активной работе.

Операции Скопинаро (Scopinaro), Фоби (Fobi)
Операции билиопанкретического шунтирования - операция Скопинаро и операция Фоби (операции носят названия их разработчиков - итальянского хирурга Scopinaro и американского хирурга Fobi) являются наиболее радикальными из всех комбинированных операций, и позволяют снизить избыточный вес до безопасного уровня у пациентов с ИМТ > 55 кг/м2, масса тела которых превышает 180 - 200 кг. Так же данные оперативные вмешательства показаны при выраженных патологических изменениях в жировом и углеводном обмене, и тяжелых проявлениях соматических заболеваний у больных суперожирением.

При выполнении рассматриваемых операций, как и при любой комбинированной операции выполняется формирование <малого желудочка>, объем которого может составлять и 50 и 100 см3. Тонкая же кишка перестраивается таким образом, что длинная общей петли (области, где желчь и панкреатический сок смешиваются с пищевым комком) составляет всего 50-100 см. Таким образом, на протяжении практически всего тонкого кишечника всасывания пищи не происходит, что делает количество ее потребления уже не столь принципиальным.
При выполнении операции Фоби для декомпрессии оставшегося <большого> желудка в раннем послеоперационном периоде выполняется наложение гастростомы, которая удаляется через 3-4 недели после операции.

Операции Скопинаро и Фоби позволяют радикально решить проблему избыточного веса у больных суперожирением. Однако при таком малом функционирующем участке тонкой кишки, в организме часто развивается дефицит белка, аминокислот, витаминов, микроэлементов и т.д. Такие пациенты вынуждены длительное время (иногда пожизненно) принимать препараты, возмещающие эти потери. В случае некорригируемых расстройств метаболизма, приходится выполнять повторную операцию по удлинению активного участка тонкой кишки.

Сотрудниками нашей клиники вышеперечисленные операции выполняются как открытым путем, так и лапароскопически. Данные операции (особенно лапароскопическим способом) относятся к высшей категории сложности и сопряжены с высоким риском развития осложнений, поэтому определение показаний к ним в каждом случае должно быть индивидуально, а выполнение должно осуществляться опытным хирургом, имеющим опыт бариатрической хирургии, в условиях многопрофильного стационара.