Рак предстательной железы

Заболеваемость. Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из ведущих причин смерти мужчин пожилого возраста от злокачественных опухолей и составляет 5,6% всех новообразований. В России рак предстательной железы занимает 4-ое место.

Факторы риска: наследственность (если у мужчины отец или брат страдает РПЖ, вероятность заболеть удваивается), повышенное потребление животных жиров, низкое потребление витамина Е, дефицит витамина D.

Патологическая анатомия. Почти все раки простаты - аденокарциномы (мелкоацинарная, крупноацинарная, криброзная, солидно-трабекулярная). Реже регистрируют переходноклеточный и плоскоклеточный раки. Большинство опухолей простаты возникает на периферии органа; лишь 25% раков образуется в центральных отделах предстательной железы. Чаще всего (более 90% случаев) отдалённые метастазы поражают кости, несколько реже - мягкие ткани, лимфатические узлы, лёгкие и печень.

Классификация TNМ

Первичный очаг. Tx - первичный очаг не исследовался Т0 - первичная опухоль не определяется. Т1 - опухоль не проявляется ни клинически, не пальпатороно, не визуализируется T1a - случайная находка, опухоль не более 5% резецированной ткани T1b - случайная находка, опухоль более 5% резецированной ткани T1c - опухоль выявлена при пункционной биопсии, проведенной при повышенном ПСА Т2 - можетт быть визуализирована в простате, не прорастает за пределы капсулы T2a - опухоль локализуется в одной доле T2b - опухоль локализутс я вобеих долях Т3 - опухоль прорастает за пределы капсулы простаты T3a - опухоль прорастает за пределы капсулы простаты с одной стороны или с обеих T3b - опухоль прорастает семенные пузырьки Т4 - опухоль прорастает окружающие ткани или органы: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер мочевого пузыря, прямую кишку, мышцу поднимающую задний проход.

Клиническая картина заболевания в момент первичной диагностики - пальпируемый очаг уплотнения простаты (наблюдают более чем у 50% больных), дизурия, задержка или недержание мочи, гематурия, поллакиурия.

Диагностика ранних поражений простаты остаётся трудной. Физикальное обследование. Пальцевое ректальное исследование - основной метод диагностики рака предстательной железы. Лишь 15-40% опухолей простаты, выявленны при пальцевом ректальном исследовании. Гистологическое исследование тканей, удалённых при аденомэктомии, лишь в 10% случаев выявляет начальный злокачественный рост. Остальные случаи составляют запущенные раки; часто рак предстательной железы обнаруживают при клиническом обследовании больных с метастазами в костях. В случаях рака, прорастающего капсулу предстательной железы, находят повышенную активность кислой фосфатазы. У больных с отдалёнными метастазами данный показатель повышен более чем в 80% случаев. Активность кислой фосфатазы следует определять до ректального исследования или массажа простаты, т.к. после подобных процедур в крови наблюдают неспецифическое повышение этого фермента в течение 1-2 сут. В качестве диагностического маркёра определяют в сыворотке специфический Аг простаты, но возможны ложноположительные результаты.

Подтверждение диагноза. Точный диагноз позволяет установить пункционная биопсия простаты, выполненная через прямую кишку, промежность или уретру. Лабораторные исследования используют для оценки функции почек, в то же время радиоизотопное сканирование костей, рентгенография, экскреторная урография, КТ таза и/или забрюшинного пространства позволяют обнаружить метастазы в различных органах.

Определение стадии заболевания. Опухоли стадии Т0-1 бессимптомны; обнаруживают на аутопсии или при исследовании ткани простаты, удалённой по поводу предполагаемой аденомы. Опухоли стадии Т2 растут в пределах предстательной железы; обнаруживают при пальцевом исследовании простаты в виде характерных узлов; могут быть удалены оперативным путём. К сожалению, фактически лишь 10% раков предстательной железы можно лечить с помощью хирургического вмешательства. Во многих случаях в тазовых лимфатических узлах присутствуют метастазы, не обнаруживаемые при ректальном исследовании. Опухоли стадии Т3 - раки, распространяющиеся за пределы капсулы железы (например, на семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря), но не на другие тазовые структуры. Подобные опухоли составляют 40% всех вновь диагностируемых раков и не подлежат хирургическому лечению. Опухоли стадии Т4 - раки, прорастающие в тазовые кости, лимфатические узлы или далее. Около 50% вновь диагностируемых случаев относится к стадии Т4.

Лечение и прогноз

• Ранняя стадия рака требует проведения радикальной простатэктомии, дистанционной _-терапии или внутритканевого облучения
• Простатэктомия показана больным в возрасте моложе 70 лет и обеспечивает 10-15-летнюю выживаемость. Радикальная простатэктомия с сохранением нервного сплетения вокруг железы показана больным с небольшими опухолями; в 40-60% случаев позволяет сохранить нормальную половую функцию, но в 5-15% вызывает у больных недержание мочи
• Лучевая терапия показана пожилым пациентам со значительным распространением раковой опухоли либо при наличии прочих заболеваний внутренних органов, не позволяющих выполнить хирургическое вмешательство. Облучение применяют также у лиц, желающих сохранить половую активность. Случаи импотенции при интерстициальной имплантации изотопов встречаются реже, чем при дистанционной терапии.
• Опухоли стадии Т4 не могут быть излечены, больные получают паллиативную гормональную терапию
• Орхиэктомию выполняют у больных, имеющих высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Послеоперационное введение гормонов (например, диэтилстильбэстрола по 1-3 мг ежедневно) приводит к снижению уровня тестостерона
• Леупролид в виде монотерапии либо в сочетании с флутамидом. Флутамид и аминоглютетимид - препараты выбора у больных, не поддающихся первичной гормональной терапии, вызывают ремиссию примерно в 50-80% случаев, хотя полное излечение наблюдают достаточно редко. Как правило, поражения простаты и мягких тканей регрессируют, сывороточные уровни ЩФ и специфичного для простаты Аг достигают нормальных величин, боли в костях быстро уменьшаются. Средняя продолжительность лечебного эффекта от гормонотерапии составляет 9-18 мес.
• Временный эффект может обеспечить адреналэктомия с последующим введением флутамида или аминоглютетимида.
• Химиотерапия обычно не показана. Чаще применяют цисплатин, доксорубицин, циклофосфан и фторурацил.
• См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стади МКБ. C61 Злокачественное новообразование предстательной железы.