Трофические язвы при варикозной болезни

Трофические язвы, варикозная экзема, дерматиты, липодерматосклероз являются тяжелыми и фактически неизбежными осложнениями длительно существующей или дурно леченной варикозной болезни нижних конечностей. Они наблюдаются довольно часто и являются настоящим бичом пожилых и старых людей, однако нередки и у активных лиц среднего возраста.

Типичная локализация венозных язв — область внутренней лодыжки и нижней трети голени.Появлению язвы предшествует постепенное длительное потемнение и истончение кожи в этом месте, уплотнение и потеря подкожной клетчатки (липодерматосклероз), отложение в ней темного пигмента — гемосидерина . Характерно наличие варикозно- расширенных извитых поверхностных вен.

Причины трофической язвы

В отсутствие этих признаков можно думать о других причинах трофической язвы. Они многочисленны. Можно подумать о сахарном диабете, атеросклерозе периферических артерий (что нередко сочетается с хронической венозной недостаточностью), посттравматическом хроническом остеомиелите, системной красной волчанке и склеродермии. Язва нижней конечности может оказаться базалиомой или плоскоклеточным раком кожи. Следует помнить, что эти опухоли могут возникнуть и на фоне типичной венозной язвы. При необычных клинических проявлениях и любых малейших подозрениях на злокачественный процесс производят биопсию язвы.

При венозном характере трофических язв

Если предполагается венозный характер трофической язвы, больному проводят ультразвуковое доплеровское исследование, позволяющее подтвердить диагноз хронической венозной недостаточности и отдифференцировать ее от хронической артериальной недостаточности. Более информативно дуплексное УЗИ. Оно позволяет точно оценить состояние глубоких и поверхностных вен, четко локализовать уровень и особенности их поражения.

Примерно у 30-50% больных с венозными язвами отмечается изолированная недостаточность поверхностных вен нижних конечностей. Удаление или склерозирование пораженных вен приводит к быстрому и стойкому заживлению язвы.

При подтверждении диагноза изолированной недостаточности поверхностных вен нижних конечностей не следует откладывать оперативное вмешательство на венах до заживления язвы. Однако трофическая язва не должна попадать в операционный разрез, поскольку это приводит к микробному обсеменению раны. Именно поэтому в качестве предварительного этапа лечения может быть проведена склеротерапия в стороне от язвы.

Недостаточность глубоких вен часто сочетается с недостаточностью поверхностных вен нижних конечностей. В этом случае операция не приводит к стойкому эффекту и основной акцент делается на многокомпонентной комплексной терапии.

Местное лечение трофических язв включает удаление некротических тканей, фибринозных наложений, возможно более полное уничтожение микроорганизмов на ее поверхности, стимуляцию репаративных процессов и эпителизации. На разных этапах в соответствии с возникающими задачами используют специальные современные перевязочные материалы, сорбенты, пленочные покрытия.

При венозных язвах очень эффективна компрессионная терапия (эластические бинты или чулки), создающая высокое распределенное давление на конечности (до 30- 40 мм рт . ст. на уровне лодыжки), постепенно убывающее вверх по ноге.

Заживлению венозных язв способствуют некоторые лекарственные средства системного применения как то: флавоноиды, ферменты, пентоксифиллин, витамины, антиоксиданты, сапонины, ряд растительных экстрактов (гинко билоба, виноградных листьев и косточек, черники, чеснока, каштана) и их комбинации.

Снижению давления в поверхностных венах, их опорожнению, уменьшению отека и заживлению венозных язв способствует приподнятое положение конечности. С учетом того, что пожилые люди с трофическими язвами ведут малоподвижный образ жизни им рекомендуется комплекс физических упражнений.

Если на фоне компрессионной терапии в сочетании с медикаментозным лечением не заживает производят кожную пластику.

После заживления венозных язв для предупреждения рецидивов больным рекомендуется продолжение компрессионной терапии (возможно уменьшение степени компрессии под контролем флеболога) и повторные курсы лечения флеботропными препаратами.

П. К. Воскресенский, КМН, хирург высшей категории автор книги «Практикум по лечению варикозной болезни» (2006 г.)