Что такое варикоцеле?

Урология

Что такое варикоцеле? Рисунок с сайта health.yahoo.comВарикоцеле — это варикозное расширение вен, образующих так называемое гроздевидное (лозовидное), расширение вен семенного канатика. Семенной канатик это образование, в которое входит семявыносящий проток, по которому сперматозоиды выбрасываются в мочеиспускательный канал, а также артерия и вены. Через вены семенного канатика кровь от яичка оттекает в магистральные вены – нижнюю полую справа и почечную вену слева. Вследствие несимметричности впадения, а также вследствие анатомических особенностей, расширение вен чаще всего наблюдается слева (в 80-90 процентах случаев). Реже возникает варикоцеле справа и еще реже бывает двусторонним. 

Развитие этого заболевания объясняется тем, что клапаны (рисунок 1), которые существуют в венах, и которые по идее должны препятствовать обратному току крови, не работают, или работают плохо. При повышении давления в венах (например, в вертикальном положении тела, при физическом напряжении) это давление начинает передаваться в обратном направлении, постепенно вызывая расширение венозного сосуда. 

Клапаны вен Название "варикоцеле" происходит от сочетания двух слов: латинского слова varix, что означает "венозный узел" и греческого слова kele - опухоль, и все вместе значит "опухоль из венозных узлов". Также, как и при варикозном расширении вен на ногах, это заболевания развивается при плохом функционировании клапанов в венах, что приводит к обратному току крови.

При варикоцеле расширение вен имеет такой же механизм, что и при варикозной болезни (корень у этих слов один и тот же). Нередко варикоцеле, варикозная болезнь и геморрой встречаются вместе.

Широко распространенное заболевание, обнаруживаемое у 16,2 % обследованных пациентов. Во время призыва на военную службу варикоцеле выявляют у 1–7% молодых людей. Наибольшая частота варикоцеле (15 — 19,3%) приходится на 14–15-летний возраст. У детей до  10 лет варикоцеле встречается в 0,7–5,7% случаев. Варикоцеле усугубляется тем, что у 40–80 % больных выявляют нарушение сперматогенной функции яичек. У 30–40 % мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают варикоцеле.

Причины

Одной из причин варикоцеле считали недостаточность клапанов яичковой вены или врожденное отсутствие этих клапанов. Вследствие повышенного ретроградного кровотока вниз по яичковой вене происходит расширение,  вен гроздевидного сплетения. Развитие варикоцеле объясняли также впадением под прямым углом левой внутренней семенной вены в левую почечную вену. В отличие от правой впадающей под острым углом в нижнюю полую вену, что якобы затрудняет кровообращение на левой стороне, чем и объясняли большую частоту расширения вен семенного канатика: слева — 80–86%, справа — 7–19%, с двух сторон — 1–6% случаев.

Другой конституционной особенностью, предрасполагающей к расширению, считали слабость венозных стенок гроздевидного сплетения, что проявлялось в потере мышечных волокон и замещении их соединительной тканью, и слабость мышцы поднимающей яичко. Высокое давление в почечной вене приводит к несостоятельности клапанов яичковой вены и развитию обходного пути с обратным током венозной крови из почечной вены по яичковой в гроздевидное сплетение и далее по наружной семенной вене в общую подвздошную — компенсаторный ренокавальный анастомоз. В случае аномального впадения правой яичковой вены в правую почечную вену (в 10% слу­чаев) при венной почечной гипертензии может развиться правостороннее варикоцеле.

Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с варикоцеле является ущемление ее между верхней брыжеечной артерией и стволом аорты в так называемом артериальном аортомезентериальном «пинцете». Резкое переполнение гроздевидного сплетения в положении стоя исчезает при переходе больного в положение лежа (ортостатическое варикоцеле).

При органическом стенозе почечной вены, вызванном рубцовым процессом в окружающей почечную вену клетчатке (в результате травмы, воспалительного процесса), при нефроптозе, кольцевидной почечной вене стойкая стенотическая деформация венозного ствола сопровождается постоянной венной гипертензией в почке, наполнение расширенных вен семенного канатика сохраняется или мало изменяется при переходе больного из положения стоя в положение лежа. При таком виде стеноза почечной вены вари­коцеле может сопровождаться протеинурией, гематурией, что объясняется тяжестью циркуляторных расстройств в почечном венозном русле. Варикоцеле при стенозе почечной вены существует, как правило, с детства и имеет тенденцию к прогрессированию.

Интерпретация венограмм кровотока у детей с варикоцеле позволила выделить следующие патогенетические факторы:

  • при нарушении эмбриогенеза левосторонней нижней полой вены (супракардинальной) и повышении гидростатического давления в оставшейся кардинальной венозной системе — возникновение антеградного тока венозной крови, обеспечивающего регресс первичной кардинальной венозной системы;
  • аномалии развития соединительнотканных структур венозной стенки и некомпенсированное состояние клапанного аппарата как магистральных, так и региональных вен;
  • затруднение оттока венозной крови из почки или нарушение клапанных структур левой яичковой вены.

Однако если патогенез первичного варикоцеле до сих пор вызывает дискуссии, то расширение вен семенного канатика вторичного происхождения у людей старших возрастных групп свидетельствует в большинстве случаев о новообразованиях в почках, в  забрюшинном пространстве, тазу. 
Проще говоря, причиной возникновения расширения вен семенного канатика является неправильное развитие стенки вены, которая в случае варикоцеле, имеет ущербные клапаны, а нередко и полностью их лишена. Предрасполагающими к варикоцеле факторами являются застойные явления в органах малого таза – запоры, нерегулярность половой жизни, тяжелая физическая работа.

Существует разновидность варикоцеле, называемое "вторичное варикоцеле". Вследствие развития опухоли в брюшной полости или забрюшинном пространстве нарушается отток крови из вен семенного канатика. Вследствие чего и происходит расширение венозной стенки. Такая разновидность болезни заставляет тщательно обследовать пациента, страдающего варикоцеле, с целью исключения такой серьезной патологии, как опухоль почки, а также других опухолевых заболеваний. При скудности проявлений варикоцеле таит в себе большую опасность возникновения мужского бесплодия. При обследовании больных с варикоцеле в 40-80 % случаев выявляется нарушение сперматогенной функции яичек. 

Симптомы и классификация варикоцеле:

Само по себе варикозное расширение вен семенного канатика большой проблемой не является, жизни пациента не угрожает, и с ним можно спокойно прожить всю жизнь без особого беспокойства. Проблемой может быть основное осложнение этого заболевания - мужское бесплодие.

Проявления варикоцеле находятся в прямой зависимости от величины расширения вен. При первой стадии заболевания обычно никаких проявлений болезни не отмечается. Нередко варикоцеле в этой стадии обнаруживается при профилактических осмотрах (если конечно хирург или уролог осматривает пациента должным образом). В вертикальном положении можно прощупать расширенные вены. При переходе в горизонтальное положение вены спадаются и становятся незаметными.

При второй стадии варикоцеле, которая может стать вполне закономерным следствием отсутствия лечения первой стадии, вены расширяются в большей степени. Они спускаются в виде гроздей ниже нижнего полюса яичка. При осмотре выявляется асимметрия. Яичко на стороне опускается, вследствие чего соответствующая половина мошонки отвисает. Заболевший жалуется на боль, которая может быть совершенно различной интенсивности – от неловкости при ходьбе до острых болей типа невралгии. У некоторых больных отмечается чувство жжения в области мошонки, а также усиленное потоотделение. Не редкость снижение половой функции.

При третьей стадии боли постоянны и беспокоят вне физической нагрузки – в покое, ночью. Мошонка увеличена за счет многочисленных "гроздей" вен, которые спускаются значительно ниже нижнего полюса яичка. Во многих исследованиях было доказано, что в таком состоянии в яичке происходит нарушение сперматогенеза – образования сперматозоидов, хотя атрофия яичка происходит редко.

Диагностика:

Распознавание варикоцеле несложно. При осмотре обращают внимание на сторону поражения, отмечают расширение вен гроздевидного сплетения в левой половине мошонки или с обеих сторон. При пальпации определяются узловато расширенные вены гроздевидного сплетения, размеры и консистенция яичек. Отмечают характер варикоцеле — ортостатическое или постоянное наполнение вен.

Наличие постоянного варикоцеле в орто- и клиностазе может свидетельствовать об органическом поражении венозной системы, тромбозе почечных вен, сдавлении новообразованием венозных магистралей и т.п. При сборе анамнеза обращают внимание на давность симптома, наличие травмы поясничной области, возможную трансформацию ортостатического в постоянное варикоцеле.

Из специальных лабораторных исследований необходим анализ эякулята (у совершеннолетних) для динамического наблюдения, но не для решения вопроса об операции, так как уже доказано отрицательное влияние варикоцеле на сперматогенез. Уменьшение двигательной функции сперматозоидов часто бывает единственным проявлением нарушения сперматогенеза.

Предлагаемые методы диагностики — реография, теплография, термометрия, допплероскопия, ультразвуковое сканирование органов мошонки — являются факультативными. В то же время именно допплероскопия с УЗИ позволяют диагностировать так называемые субклинические формы варикоцеле, особенно у детей дошкольного и раннего школьного возраста.

Венографические исследования являются основными в диагностике и выборе метода лечения при варикоцеле. Однако до сих пор продолжаются дискуссии о максимально приемлемом и эффективном способе контрастного исследования вен яичка. Наряду с ретроградной почечно-яичковой венографией используют сочетание оперативных пособий с до-, интра- и послеоперационной антеградной венографией, трансскротальной тестикулофлебографией.

Показания для лечения варикоцеле.

Основные показания к хирургическому лечению следующие:

  • Бесплодие у мужчины. После аккуратно выполненной операции наблюдается улучшение качества и увеличение количества сперматозоидов в семенной жидкости. 
  • Наличие симптомов варикоцеле – боли и ощущение тяжести в мошонке, косметический дефект.
  • Варикоцеле перипубертатного возраста (юношеское) – некоторые исследователи считают необходимым максимально рано проводить операцию, чтобы не допустить поражения яичек.
  • Гипогонадизм или уменьшение объема левого яичка в сравнении с контралатеральным на 15-20 % и более.

Хирургическое лечение варикоцеле. Операции при варикоцеле.

Лечение варикоцеле яичка только хирургическое. Эта операция является самым часто выполняемым вмешательством при лечении мужского бесплодия. Цель операции по устранению варикоцеле состоит в пересечении всех расширенных вен, по которым происходит обратный сброс крови в гроздевидное сплетение.

Применяют несколько видов хирургических вмешательства из разных доступов (забрюшинный, паховый, мошоночный) – операция Иваниссевича, Паломо, Мармара, микрохирургические и лапароскопические операции, перкутанная эмболизация. Больные быстро восстанавливаются и выписываются из стационара в течение одних суток после операции. По статистике, после операции улучшение показателей спермограммы наблюдается в среднем в 66% случаев, а процент спонтанного наступления беременности в течение первого года после операции составляет 43%. Кроме того, у мужчин с низким уровнем тестостерона после операции варикоцелэктомии отмечается значительное его повышение.

Виды хирургических вмешательств при варикоцеле.

Ретроперитонеальные операции - Паломо/Иванисевича при варикоцеле яичка.

Операция Иванисевича при варикоцеле.

Перевязка яичковой вены (операция Иванисевича) и перевязка яичковых вены и артерии (операция Паломо).

Плюсы данной операции варикоцеле:

  • Технически несложные и непродолжительные.

Минусы данной операции варикоцеле:

  • Высокая частота рецидивов. 
  • Большая вероятность развития водянки (гидроцеле) левого яичка.
  • Большой разрез.

Операция Яковенко по удалению варикоцеле яичка.

Перевязка яичковой вены на уровне мошонки.

Плюсы данной операции варикоцеле:

  • Технически несложная и непродолжительная операция варикоцеле яичка.

Минусы данной операции варикоцеле

  • Высокая частота рецидивов.

Эндоваскулярная окклюзия яичковой вены при варикоцеле.

Плюсы данного метода лечения варикоцеле :

  • Нет хирургического доступа.
  • Нет риска повреждений артерии и лимфатических сосудов.

Минусы данного метода лечения варикоцеле яичка:

  • Лучевая нагрузка.
  • Большая длительность манипуляции.

Лапароскопическая варикоцелэктомия.

Лапароскопическая варикоцеле операция.

Плюсы данной операции по удалению варикоцеле яичка:

  • Возможность идентификации и сохранения артерии.

Минусы данной операции варикоцеле:

  • Необходимость интубационного наркоза.
  • Вероятность повреждения внутренних органов и внутреннего кровотечения.
  • Вероятность развития спаечной болезни.

Субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия. Операция Мармара.

Микрохирургическая операция при варикоцеле. Минимальные размеры операционной раны, при этом наилучшая визуализация всех расширенных вен.

Операция Мармара. Микрохирургическая варикоцелэктомия.

Плюсы данной операции:

  • Максимальная эффективность.
  • Наименьшая частота рецидивов варикоцеле.
  • Минимальное количество осложнений.
  • Наилучший косметический эффект.

Данный способ уже давно на Западе является методом выбора, это наиболее эффективный и безопасный способ лечения. Его безопасность обусловлена малой инвазивностью по сравнению с остальными методами, а эффективность – наименьшим числом осложнений и рецидивов.

Хирургический доступ осуществляется у наружного кольца пахового канала, и находится ниже уровня ношения белья, в отличие от ретроперитонеальных и лапароскопических методик.

Длина разреза не превышает 2-3см, что сопоставимо с лапароскопическими доступами и намного меньше, чем при ретроперитонеальном доступе.

Подготовка к операции Мармара или микрохирургической варикоцелэктомии.

Объем обследования перед проведением операции Мармара или микрохирургической варикоцелэктомии:

  1. Общий анализ мочи.
  2. Клинический анализ крови.
  3. Коагулограмма.
  4. Биохимический анализ крови (в стандартном объеме).
  5. ЭКГ и осмотр терапевта (для пациентов старше 50 лет).
  6. Анализы на RW, ВИЧ, Hbs-аг и HCV-ат (т.е. анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С).
  7. Рентгенография органов грудной клетки или флюорография.
  8. Группа крови и Rh-фактор.

Исследования  перечисленные в пунктах 1 - 5 имеют "срок годности" до 15 суток на дату операции. Для анализов на RW, ВИЧ, Hbs-аг и HCV-ат "срок годности" составляет до 3-х мес. Для рентгенографии органов грудной клетки или флюорографии - 6 мес.

Консультации по всем вопросам, связанным с лечением варикоцеле проводится в клинике и частично по интернету с врачом урологом.

 Профилактика варикоцеле

Для уменьшения расширения вен семенного канатика иногда достаточно устранения застойных явлений в органах малого таза (нормализация стула, исключение длительного физического напряжения, регулирование половой жизни, исключение алкоголя и т.д.). Полезны занятия спортом, достаточный отдых, витамины и др. В результате применения таких мер в ряде случаев уменьшается расширение вен, болезнь не прогрессирует.

По материалам сайта: www.hospital1.ru

Другие статьи раздела «Урология»:
Статьи других разделов:
 

Международный центр охраны здоровья предоставляет пациенту полный комплекс медицинских услуг в соответствии с международными стандартами качества. Сертификат TUV ISO 9001:2015.